淺談腰椎間盤(pán)突出癥的疼痛機(jī)制和治療
腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或完全破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起的以腰腿疼痛麻木為主要癥狀的一種病變。本病是疼痛科、骨科、康復(fù)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因。
疼痛機(jī)制
1、 機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō) 機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因之一。亦有人認(rèn)為是神經(jīng)根被過(guò)度牽拉所致。牽拉的神經(jīng)根常呈緊張狀態(tài)，若不及時(shí)將壓迫和牽拉消除，神經(jīng)根將發(fā)生炎癥和水腫，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)張力增高，神經(jīng)功能障礙逐漸加劇。
2、 化學(xué)性無(wú)菌性炎癥刺激學(xué)說(shuō) 正常的神經(jīng)受壓時(shí)并無(wú)疼痛發(fā)生，只有炎性神經(jīng)受壓時(shí)才會(huì)引起疼痛。造成神經(jīng)根炎的原因、主要是椎間盤(pán)變性。纖維環(huán)薄弱破裂后，髓核組織從破口突出，沿椎間盤(pán)和神經(jīng)根之間的通道擴(kuò)散，髓核的蛋白多糖對(duì)神經(jīng)根有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，同時(shí)大量的H物質(zhì)的釋放；而神經(jīng)根又無(wú)神經(jīng)束膜化學(xué)屏障，因而易產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎，引起此神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。
3、 自身免疫學(xué)說(shuō) 椎間盤(pán)髓核組織是人體內(nèi)較大的無(wú)血管的封閉結(jié)構(gòu)組織，它與周?chē)h(huán)毫無(wú)接觸，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源軟骨終板的彌散作用，故人體髓核組織被排除在機(jī)體免疫機(jī)制之外。當(dāng)椎間盤(pán)損傷或病損后，髓核突破纖維環(huán)或后縱韌帶的包圍，在修復(fù)過(guò)程中新生毛細(xì)血管長(zhǎng)如髓核組織，髓核與機(jī)體免疫機(jī)制發(fā)生密切接觸，髓核里的蛋白多糖成為抗原，機(jī)體因這種持續(xù)的抗原刺激而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。此外一個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)突出還可以引起其他節(jié)段的椎間盤(pán)變性和疼痛，尤其是破裂型或游離型椎間盤(pán)突出癥的患者，還存在細(xì)胞免疫異常。
治療
腰椎間盤(pán)突出癥治療方法很多，一般可歸納為保守治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療四大類(lèi)。具體治療方法主要根據(jù)病情和條件而定：
1、癥狀較輕、突出物較小的患者可先做保守治療。
2、保守治療2—3周療效不佳時(shí)或伴有神經(jīng)根根性癥狀（伴有臀部或下肢放射性疼痛），時(shí)可選擇神經(jīng)阻滯治療。
3、突出物巨大、突出物游離、骨性椎管狹窄、出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙及馬尾綜合征的（下肢肌肉萎縮、無(wú)力及大小便功能異常或失禁）宜盡早接受手術(shù)治療，經(jīng)保守治療、神經(jīng)阻滯治療無(wú)效，又不愿接受手術(shù)治療的患者，可做微創(chuàng)介入治療。
一、 保守治療
1、一般治療
（1）臥床加牽引：以24小時(shí)全日牽引較佳，一般持續(xù)2—3周，3周后更換腰圍。
（2）手法推板：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引狀態(tài)下施以手法推板，以使突出的髓核還納。但有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，可能造成急性髓核脫出，出現(xiàn)馬尾綜合征。
（3）消除局部反應(yīng)性水腫：類(lèi)固醇、脫水利尿劑靜脈滴注療法、局部按摩理療或藥物外敷。
（4）促進(jìn)腰部肌力恢復(fù)：腰背肌功能鍛煉。
2、藥物治療 可以使用非甾體類(lèi)消炎藥有助于緩解疼痛癥狀。復(fù)合維生素B等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物有助于減輕麻木等癥狀。
二、神經(jīng)阻滯療法
神經(jīng)阻滯療法的治療目的：減輕炎癥刺激及神經(jīng)根水腫、抑制免疫反應(yīng) ，阻斷痛覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 、改善疼痛的惡性循環(huán)及局部血液循環(huán)。
1、痛點(diǎn)阻滯：局部痛點(diǎn)包括后關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)，椎旁壓痛點(diǎn)，臀中肌、臀小肌壓痛點(diǎn)，梨狀肌坐骨神經(jīng)壓痛點(diǎn)，臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)壓痛點(diǎn)。阻滯方法有重點(diǎn)阻滯或交替阻滯。治療過(guò)程中痛點(diǎn)逐漸下移，可追蹤阻滯，每點(diǎn)均應(yīng)有漲感、放散感，各點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液2-3ml。
2、側(cè)隱窩硬膜外神經(jīng)阻滯：根據(jù)突出部位或病變區(qū)域神經(jīng)支配選擇L4/5或L5/S1相應(yīng)的間隙或椎間孔，可經(jīng)椎間孔或小關(guān)節(jié)內(nèi)沿入路穿刺，定點(diǎn)穿刺成功后注入消炎鎮(zhèn)痛液10ml，每周一次，3次為一療程。
三、微創(chuàng)介入治療
在影像引導(dǎo)下進(jìn)行的，以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的微創(chuàng)技術(shù)，稱(chēng)之為微創(chuàng)介入療法。微創(chuàng)介入治療的特點(diǎn)是既有保守治療的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)特點(diǎn)，又有可達(dá)到手術(shù)減壓的治療目的。基本原理是：利用不同技術(shù)將髓核組織分別進(jìn)行氧化、分解、汽化、消融、切除等使椎間盤(pán)的體積迅速有效地減少，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，使突出的髓核部分“回縮還納”或使突出物盤(pán)外溶解、萎縮，以解除其對(duì)神經(jīng)的壓迫，達(dá)到治療的目的。
四、手術(shù)治療
經(jīng)以上治療無(wú)效的患者，盡早接受手術(shù)治療，椎板減壓髓核摘除內(nèi)固定術(shù)。
